Klachtenformulier

Met onderstaand formulier kunt een klacht indienen over de zorg- of dienstverlening van uw Partners in Mondzorg tandarts, medewerker of de praktijk.

Wij verzoeken u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Uw gegevens worden uiteraard vertrouwelijk behandeld in overeenstemming met de toepasselijke wet- en regelgeving. Binnen 7 dagen na ontvangst van uw klacht sturen wij u een ontvangstbevestiging en informeren wij u over het verdere verloop van de behandeling van uw klacht.

Naam:*
Adres:*
Postcode / Woonplaats:*
Geslacht:*
E-mailadres:*
Telefoon:*
Geboortedatum (dd-mm-jjjj vb: 01-10-1983):
Over welke vestiging gaat uw klacht:*
Op welke tandarts/ medewerker heeft uw klacht betrekking:
De klacht betreft:*      
Datum dat de klacht is ontstaan (dag/ maand/ jaar):*
Omschrijf uw klacht:*
Ruimte voor overige opmerkingen:

* Verplichte velden